Thermalisme : des curistes dénoncent un préjudice à la Sécurité sociale

«Toutes les CPAM de France payent pour cinq soins, et certains établissements thermaux en font moins», affirme un couple de curistes, allant jusqu’à dénoncer une «fraude à la sécurité sociale». En cause, l’interprétation par les établissements de l’article 11-2 de la convention thermale. 

L’affaire se passe en Haute-Marne et dure depuis deux ans, rapporte par France 3 Grand Est. Deux curistes de l'Aube, atteints de pathologies affectant les articulations, ont pris l’habitude de se rendre aux thermes de Bourbonne-les-Bains, un établissement exploité par Valvital qui possède deux indications thérapeutiques : la rhumatologie et les voies respiratoires. 

Problème : ce centre thermal n’effectuerait pas certains soins pourtant remboursés par l’Assurance maladie. «Toutes les CPAM de France payent pour cinq soins, et certains établissements thermaux en font moins, trois, comme à Bourbonne-les-Bains en toute illégalité», dénonce Claude DidierJean, l’un des curistes, cité par France 3.  

«Au lieu d’appliquer de la boue sur cinq emplacements douloureux, rachis, deux épaules, deux poignets, l’établissement n’en traite que trois chaque jour et demande à ma femme un supplément pour les deux soins restants, c’est juste scandaleux», détaille-t-il. Le couple a décidé de prendre un avocat, avec le soutien de la Fédération française des curistes médicalisés, estimant «avoir la preuve que de nombreux établissements agissent de même». 

De son côté, la directrice des Thermes de Bourbonne-les-Bains, Carole Recouvreur, contactée par France 3, a confirmé que son établissement pratiquait trois soins. Elle s’en explique : «Entre 2013 et 2015, la convention nationale thermale prévoyait trois soins remboursés et nous en pratiquions cinq par gestes commerciaux. En 2015, nous avons été soumis à de nouvelles normes de recyclages des boues usées. Le composteur a un coût ce qui nous contraint à faire trois soins au lieu des cinq chaque jour». 

Un courrier de la CPAM de l’Aube

A l’origine du problème, l’article 11.2 de la dernière convention thermale signée le 8 novembre 2017, dont la rédaction, il est vrai, n’est pas un modèle de clarté : 

«Le nombre d'applications sur chaque segment corporel est laissé à l'appréciation du médecin dans la limite globale de cinq sites d'application (les articulations et/ou le rachis) pour une application ou cataplasme local(e) multiple. Il est rappelé que le traitement de plus de trois segments, nécessite la prescription d'une application ou cataplasme local(e) multiple, complété(e) d'autant d'applications ou cataplasmes uniques que nécessaire.» 

Enfin, toujours selon France 3, le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube, Philippe Laguitton, a adressé à Claude DidierJean un courrier dans lequel il lui annonce que l’article incriminé dans la convention sera réécrit d’ici 2020, ajoutant que «le préjudice à la sécurité sociale n’est pas clairement établi dans la mesure où un supplément serait facturé aux curistes par l’établissement thermal pour la délivrance de cinq applications». 

Consulter la Convention nationale entre les caisses d'assurance maladie et les établissements thermaux signée le 8 novembre 2017, ici

Article 11-2 - Soins et prestations de confort

 

Soins de boue et segments corporels

Les applications de boue et de cataplasmes sont effectuées sur un ou plusieurs segments corporels, conformément à la prescription médicale qui a été remise au curiste.

Les segments corporels sont au nombre de 5 et sont définis comme suit :

- Rachis [C1 à L5 - cervicales-dorsales-lombaires]

- Les 2 membres supérieurs :

- bras [épaule - coude]

- avant-bras [coude - poignet]

- main [poignet - extrémités des doigts]

- Les 2 membres inférieurs :

- cuisse [hanche - genou]

- jambe [genou - cheville]

- pied

Le nombre d'applications sur chaque segment corporel est laissé à l'appréciation du médecin dans la limite globale de 5 sites d'application (les articulations et/ou le rachis) pour une application ou cataplasme local(e) multiple. Il est rappelé que le traitement de plus de 3 segments, nécessite la prescription d'une application ou cataplasme local(e) multiple, complété(e) d'autant d'applications ou cataplasmes uniques que nécessaire.

Soins complémentaires

Le médecin thermal a la faculté de prescrire des soins en sus de ceux réalisés dans le cadre du forfait. Ceux-ci peuvent être prévus dans la grille nationale des soins thermaux fixée conventionnellement ou être médicalement utiles en complément des pratiques thermales (ex. : psychologue, diététicienne…).

- s'il s'agit de soins inscrits à la grille nationale des soins thermaux, ceux-ci doivent impérativement faire partie intégrante du traitement-type de l'établissement ;

- s'il ne s'agit pas de soins inscrits à la grille, les soins utiles à titre de complément du traitement thermal peuvent être réalisés en sus.

Ces soins complémentaires sont tarifés librement et ne donnent pas lieu à remboursement par l'assurance maladie. L'établissement thermal informe les curistes de ces conditions.

Des prestations de confort

Sous réserve du respect d'une stricte conformité des plateaux techniques, des moyens et personnels dédiés aux soins, des prestations de confort non comprises dans le forfait peuvent être commercialisées dans une zone distincte de l'établissement ou dans un établissement spécifique.

L'organisation des soins et les capacités du plateau technique doivent être suffisantes afin de ne pas conduire à l'admission dirigée dans l'espace distinct dédié à ces prestations supplémentaires. Seule la capacité de fréquentation maximale instantanée telle que définie à l'article 12 peut imposer une limitation du nombre de curistes.

Les prestations de confort supplémentaires sont tarifées librement et ne donnent pas lieu à prise en charge de l'assurance maladie. L'établissement informe le curiste de ces conditions avant qu'il ne donne son accord explicite.